Version May 2024
| Observations chart | |||||||||||||||||||||||||
| Day: | Date: | Day: | Date: | ||||||||||||||||||||||
| Time | 6 AM | 8 AM | 10 AM | 12 PM | 2 PM | 4 PM | 6 PM | 8 PM | 10 PM | 12 AM | 2 AM | 4 AM | 6 AM | 8 AM | 10 AM | 12 PM | 2 PM | 4 PM | 6 PM | 8 PM | 10 PM | 12 AM | 2 AM | 4 AM | |
| Other times (cross out above line) | |||||||||||||||||||||||||
| Hours since admission | |||||||||||||||||||||||||
| Convulsions: | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No | |||||||||||||||||||||||||
| Coma score: | |||||||||||||||||||||||||
| Motor | |||||||||||||||||||||||||
| Verbal | |||||||||||||||||||||||||
| Eye | |||||||||||||||||||||||||
| Coma score total | |||||||||||||||||||||||||
| Vomiting/diarrhea: | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No | |||||||||||||||||||||||||
| Drinking/feeding: | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No | |||||||||||||||||||||||||
| Dehydration (0, +, ++) | |||||||||||||||||||||||||
| Pallor: | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No | |||||||||||||||||||||||||
| Cyanosis: | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No | |||||||||||||||||||||||||
| Passing urine: | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No | |||||||||||||||||||||||||
| Pulse rate/minute | |||||||||||||||||||||||||
| Respiratory rate/minute | |||||||||||||||||||||||||
| Blood pressure - systolic/diastolic | |||||||||||||||||||||||||
| Temperature: | |||||||||||||||||||||||||
| 40 | |||||||||||||||||||||||||
| 39 | |||||||||||||||||||||||||
| 38 | |||||||||||||||||||||||||
| 37 | |||||||||||||||||||||||||
| 36 | |||||||||||||||||||||||||
| Temperature recorded (axillary/rectal) | |||||||||||||||||||||||||
| Oxygen | |||||||||||||||||||||||||
| Yes/No (liters/minute) | |||||||||||||||||||||||||
| Oxygen saturation (without O2) | |||||||||||||||||||||||||
| Blood: | |||||||||||||||||||||||||
| Glucose | |||||||||||||||||||||||||
| Lactate | |||||||||||||||||||||||||
| Lab results: | |||||||||||||||||||||||||
| PCV | |||||||||||||||||||||||||
| MPs (+, ++, +++, ++++, +++++) | |||||||||||||||||||||||||
| Observer's initials | |||||||||||||||||||||||||
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